ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАЧИСЛЕНИИ НА ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ
ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО
СЕРТИФИКАТА (ПОДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, Иванова Татьяна Александровна, прошу зачислить моего ребенка на обучение по
дополнительной общеобразовательной программе Дополнительная общеобразовательная
общеразвивающая программа "Волшебный квиллинг"в МАУ ДО ЦВР "Факел".
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка: Иванов Иван Иванович
Дата рождения ребенка: 04.04.2014
Номер СНИЛС: 000000000
Адрес регистрации ребенка: 624315, Свердловская область, г. Кушва, пос. Баранчинский,
ул. Революции, 21
Контактные данные:, 123326366@inlearno.com
(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами формирования в
электронном виде социальных сертификатов на получение муниципальной услуги
«Реализация дополнительных общеразвивающих программ» и реестра их получателей и
обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных Правил.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр
потребителей согласно Правилам формирования в электронном виде социальных
сертификатов на получение муниципальной услуги «Реализация дополнительных
общеразвивающих программ» и реестра их получателей.
29.09.2023
подпись
__________________/___________________/
расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация
___________________
Должность
________________________
Подпись ___________________________
ПОДПИСАНО ПРОСТОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
Иванова Татьяна Александровна
29.09.2023
Фамилия ИО
______________________
ОБРАЗЕЦ
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ РЕБЕНКА ПРИ ЗАЧИСЛЕНИИ НА
ОБУЧЕНИЕ ПО ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ОБЩЕРАЗВИВАЮЩЕЙ ПРОГРАММЕ И
ФОРМИРОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО СЕРТИФИКАТА(ДАВАЕМОЕ ЗАКОННЫМ
ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ПОТРЕБИТЕЛЯ)
Я, Иванова Татьяна Александровна,
_____________________________________________________________________________,
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_____________________________________________________________________________,
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) Иванов Иван Иванович
_____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка – субъекта персональных данных)
_____________________________________________________________________________,
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
_____________________________________________________________________________,
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по
дополнительной общеразвивающей программе и формировании социального сертификата на
оказание государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере «Реализация
дополнительных общеразвивающих программ» и с целью эффективной организации обучения по
дополнительным общеобразовательным программам, даю согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка;
2) вид документа, удостоверяющего личность ребенка, его серия, номер и дата выдачи, а
также наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3) дата рождения ребенка;
4) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
5) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
ребенка;
6) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка,
его серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения,
выдавшего документ (при наличии);
7) контактная информация родителя (законного представителя) ребенка (адрес электронной
почты, телефон);
8)
данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя) ребенка;
9)
данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся.
Региональному модельному центру, муниципальному опорному центру, а также всем
образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям – исполнителям
государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере, осуществляющим обучение
ребенка на основании заключенного договора об оказании муниципальной услуги в социальной
сфере «Реализация дополнительных общеразвивающих программ» в соответствии с социальным
сертификатом (договора об образовании), даю дополнительно согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фотографической карточки обучающегося,
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании
обучающимся,
3) данных о ходе результатах освоения образовательной программы обучающимся,
4) данных о составе семьи (в том числе наличии статуса ребенка-сироты или ребенка,
оставшегося без попечения родителей), статусе и материальном положении семьи (в том
числе наличии статуса семьи, находящейся в трудной жизненной ситуации), ограничениях
в связи с состоянием здоровья (в том числе при наличии сведения, содержащиеся в
заключении психолого-медико-педагогической комиссии (ПМПК), медицинском
заключении, справке, подтверждающей факт установления инвалидности, индивидуальной
программе реабилитации или абилитации инвалида), номере полиса обязательного
медицинского страхования, постановке на учет в образовательной организации и/или
органах ПДН (при наличии), включении сведений о ребенке в государственный
информационный ресурс о лицах, проявивших выдающиеся способности и других
персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации
обучения по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными
данными любых действий, включаемых в понятие обработки персональных данных
законодательством, в том числе на автоматизированную обработку персональных данных,
любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением
согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо
предоставления персональных данных региональному модельному центру, муниципальным
опорным центрам,исполнителям услуг в рамках информационной системы «Навигатор
дополнительного образования» (на такое предоставление согласие дается), на срок участия
ребенка в системе персонифицированного учета и персонифицированного финансирования, на
срок получения государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере «реализация
дополнительных общеразвивающих программ» и срок хранения документов в связи с
нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка –в информационную систему
«Навигатор дополнительного образования» дается на срок вплоть до достижения ребенком
возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для реализации права
ребенка на получение и реализацию социального сертификата на получение государственной
(муниципальной) услуги в социальной сфере «реализация дополнительных общеразвивающих
программ» такими субъектами, как региональный модельный центр и муниципальный опорный
центр, исполнителигосударственной (муниципальной) услуги в социальной сфере.
Даю согласие на включение в информационную систему «Навигатор дополнительного
образования» для дальнейшейобработки вышеуказанными операторами персональных данных
следующих персональных данных ребенка:
1) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии);
2) вид документа, удостоверяющего личность, его серия, номер и дата выдачи, а также
наименование органа и код подразделения, выдавшего документ (при наличии);
3) пол;
4) дата рождения;
5) место (адрес) проживания;
6) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
7) фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) родителя (законного представителя);
8) вид документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя), его
серия, номер и дата выдачи, а также наименование органа и код подразделения, выдавшего
документ (при наличии);
9) контактная информация родителя (законного представителя) (адрес электронной почты,
телефон);
10) данные страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) родителя
(законного представителя);
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр: ГАНОУ СО "Дворец молодёжи"
Муниципальный опорный центр: _________________________________________________
(наименование, адрес)
Организация (индивидуальный предприниматель), осуществляющие обучение:
Центр внешкольной работы „Факел“
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
29.09.2023
подпись
__________________/___________________/
расшифровка
Заявление принял
Организация
___________________
Должность
________________________
Подпись ___________________________
ПОДПИСАНО ПРОСТОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
Иванова Татьяна Александровна
29.09.2023
Фамилия ИО
______________________
